COMITE COORDINADOR DE CENTROS DE MEDICINA HIPERBARICA - DOCUMENTOS
EVALUACION DE LA UTILIDAD DE LA
OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA EN MEDICINA INTERNA
Revisión Casuística del Periodo 1980-1986 en Catalunya
Resumen de Tesis Doctoral
Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona
29 de Junio de 1987
Doctorando : Jordi Desola
Director de Tesis : Dr. Jordi Sans-Sabrafén
Calificación : Cum Laude

I - INTRODUCCION

1.- DEFINICION.

La Oxigenoterapia Hiperbárica es una modalidad terapéutica que se fundamenta en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar oxígeno puro en el interior de una cámara hiperbárica a una presión superior a la atmosférica.

2.- OBJETIVOS.

Esta Tesis Doctoral pretende establecer el papel real de la Oxigenoterapia Hiperbárica correctamente aplicada en diversos campos de la Medicina Interna. Se propone asimismo denunciar procedimientos incorrectos.

3.- PLAN DE TRABAJO.

Se expondrán los fundamentos históricos, técnicos, y teóricos que justifican la aplicación de la Oxigenoterapia Hiperbárica en diferentes enfermedades.

Se revisará la casuística de la Unidad de Terapéutica Hiperbárica del Centre de Recuperació i de Investigacions Submarines, instalada en el Hospital de la Cruz Roja de Barcelona, durante el periodo 1980-86, que engloba 415 casos de 10 enfermedades diferentes. La revisión se individualiza por separado en cada grupo de enfermedades.

Se realizará una revisión bibliográfica que ha consultado 2300 fuentes bibliográficas y ha seleccionado las 762 más importantes y/o asequibles.

II - FUNDAMENTOS

4.- HISTORIA.

La OHB es conocida desde hace más de 300 años aunque sólo se utiliza con propiedad desde hace 25. Los documentos y testimonios anteriores a 1961 tienen sólamente valor histórico o anecdótico. Algunas publicaciones poco rigurosas sobre aplicaciones no metódicas de la OHB, o aseveraciones poco fundamentadas sobre resultados inciertos, han provocado una corriente general de escepticismo alrededor de su papel real en terapéutica.

La OHB tiene hoy una gran difusión en la Unión Soviética y en los EEUU de América. Su difusión en Europa es irregular. En España existen sólamente tres centros de medicina hiperbárica localizados en Barcelona, Cartagena y Santander.

5.- TECNOLOGIA HIPERBARICA.

La Oxigenoterapia Hiperbárica puede realizarse en cámara monoplaza o en cámara multiplaza.

En el primer caso la cámara, de pequeño volumen, se presuriza con oxígeno puro. El enfermo está incomunicado del exterior, tiene mayor riesgo de toxicidad por oxígeno, y existe la posibilidad de deflagración.

La cámara multiplaza se presuriza con aire comprimido y el enfermo respira oxígeno puro en circuito semiabierto. El personal médico puede acompañar y asistir el enfermo en caso necesario.

6.- EFECTOS FISIOLOGICOS.

Los efectos sobre el organismo dependen por un lado del aumento de la presión ambiental per se, y en segundo lugar de la elevación de la presión arterial de oxígeno.

El aumento de presión ambiental provoca disminución del volumen de todas las cavidades aéreas que no están en contacto con las vías respiratorias (vejiga urinaria, tracto digestivo, órganos de la audición, senos paranasales) en función proporcionalmente inversa al aumento de la presión (ley de BOYLE-MARIOTTE). Este efecto es reversible y vuelve a la normalidad al restablecer el valor de presión atmosférica.

7.- EFECTOS TERAPEUTICOS.

Al respirar oxígeno puro en medio hiperbárico se produce un aumento progresivo de la presión arterial de oxígeno que puede superar los 2.000 mmHg. El volumen de oxígeno disuelto y transportado por el plasma aumenta más de 20 veces.

De ello se deriva, como acción directa un aumento de la presión venosa de oxígeno, que puede superar los 600 mmHg, y de presión tisular que puede sobrepasar los 400 mmHg. Esto proporciona un posible efecto terapéutico en todas las enfermedades en que se produzca un fenómeno de hipoxia tisular general o local, en que la OHB proporciona un aporte adicional de oxígeno a expensas del volumen transportado por el plasma. En función de determinados estados fisiopatológicos se producen además algunas acciones específicas en cada enfermedad.

De una forma indirecta la OHB produce vasoconsricción periférica generalizada no hipoxemiante; estímulo de la microneovascularización y neocolagenización; estímulo de la acción fagocitósica oxígeno-dependiente de los granulocitos polimorfoucleares; acción bactericida sobre algunos gérmenes anaerobios esporulados; acción bacteriostática sobre algunos gérmenes anaerobios no esporulados, y sobre determinadas cepas de algunos gérmenes aerobios; bloqueo de la formación de toxinas de clostridium; disminución del volumen de las burbujas extra e intravasculares en caso de embolismo gaseoso; y eliminación rápida de la carboxiemoglobina en caso de intoxicación por monóxido de carbono.

Todas estas observaciones se fundamentan en numerosos estudios clínicos y experimentales.

8.- EFECTOS INDESEABLES.

El aumento de presión podría provocar lesiones barotraumaticas sobre el tímpano, los senos paranasales, las cavidades huecas, y los pulmones si no se adoptasen las medidas preventivas adecuadas.

El oxígeno hiperbárico puede producir efectos tóxicos importantes especialmente sobre aparato respiratorio (en exposiciones prolongadas de más de 10 horas) y sobre el Sistema Nervioso Central (en exposiciones breves pero a más de 3 ATA). Utilizando pautas terapéuticas de una duración inferior a las 3 horas y a una presión máxima de 3 ATA, la aparición de efectos secundarios es excepcional.

9.- CONTRAINDICACIONES .

La presencia de un neumotórax con mecanismo valvular o de toracotomías, el antecedente de neumotórax espontáneo, o la hipersusceptibilidad a los cuadros convulsivos, pueden ser una contraindicación severa para la aplicación de OHB. En casos de urgencia vital obligan a adoptar precauciones especiales.

Las enfermedades infecciosas y catarrales de vías respiratorias altas, las dispepsias flatulentas, y las sinupatías agudas o crónicas tabicadas pueden ser contraindicaciones relativas o temporales.

10.- INDICACIONES.

La OHB es el único tratamiento ETIOLOGICO del Embolismo Gaseoso de cualquier origen, del Síndrome de Sobrepresión Pulmonar, y de la Enfermedad Descompresiva. Es el tratamiento PREFERENTE junto a las demás medidas, de la Intoxicación Aguda por Monóxido de Carbono, y de la gangrena gaseosa. Es útil como tratamiento COMPLEMENTARIO en las Infecciones Necrotizantes de Partes Blandas, en lasostemielitis crónica refractarias y Osteorradionecrosis, y en los Transtornos de Cicatrización de larga evolución secundarios a vasculopatías periféricas. Está siendo aplicada de una forma EXPERIMENTAL con resultados alentadores en los síndromes Postanoxia Cerebral, en las Retinopatías Oclusivas agudas, y con menos éxito en la Esclerosis Múltiple.

11.- METODOLOGIA HIRBARICA.

En función de diferentes factores la OHB se aplica bajo diferentes formas de Presión, duración, frecuencia, periodicidad, prolongación, y número de sesiones de tratamiento, que oscilan desde enfermedades que precisan una sola sesión de una hora a 2 Atmósferas absolutas (ATA) hasta otras que pueden precisar más de 100 sesiones, hasta un máximo de 39 horas ininterrumpidas, o a 3 ATA.

III - CASUISTICA - REVISION

12.- ENFERMEDAD DESCOMPRESIVA.

En los accidentes disbáricos de los buceadores se produce un fenómeno de polimicroembolismo aéreo debido a sobresaturación de nitrógeno en los tejidos ricos en grasa. La embolización es venosa y produce un colapso retrógrado e infarto de Médula Lumbar, provocando sintomatología isquémica o irritativa dependiente del territorio afectado. La presencia de burbujas en la sangre da lugar a alteraciones hemodinámicas y reológicas que pueden conducir a un estado de hemoconcentración, hipovolemia, y coagulopatía de consumo severas. La OHB acelera la reabsorción del nitrógeno intersticial, disminuye el volumen de las microburbujas embolígenas, y combate la hipoxia tisular. El tratamiento es plenamente eficaz si se aplica en las primeras horas de iniciada la sintomatología, y consiste en la recompresión a 2,8 ATA realizando OHB discontínua durante un período de tiempo que varía de las 2 a las 6 horas. Es también útil aplicado de forma discontínua e intermitente en los accidentes tratados al cabo de varias horas después de su inicio. En nuestra experiencia de 190 casos, la sintomatología neurológica grave afectaba al 83,1 % de ellos. La respuesta fue favorable en 142 casos (88,8 %) a pesar de que en todos los casos la OHB se aplicó como mínimo 3 horas después del inicio del accidente.

13.- SINDROME DE SOBREPRESION PULMONAR - EMBOLISMO GASEOSO.

En el menos conocido de los accidentes de buceo, se produce un fenómeno de EMBOLISMO GASEOSO arterial que afecta con preferencia al sistema nervioso central y con disposición encefálica. El factor causal consiste en el aumento relativo de la presión intratorácica al producirse una disminución brusca de la presión ambiental. Los pulmones se sobreexpanden superando su capacidad de distensión y con posibilidad de rupturas que facilitan el paso de aire extrapulmonar a cavidad torácica (Neumotórax, Neumomediastino), de infiltración aérea de tejidos circundantes, (Enfisema Subcutáneo) de y de irrupción en grandes vasos. La presencia de burbujas puede también provocar alteraciones hemodinámicas y reológicas graves con hipovolemia, hipoconcentración, y coagulopatía de consumo. La OHB disminuye el volumen de las burbujas embolígenas, acelera su reabsorción y combate la hipoxia tisular. Es preciso recomprimir el paciente hasta 6 ATA durante 30 minutos y descomprimir luego hasta 2,8 ATA realizando a partir de ese momento OHB durante 4 a 6 horas. En nuestra experiencia de 32 casos se obtuvo reespuesta favorable en 24 (85,7 %), a pesar de que el tratamiento se inició varias horas después de iniciado el cuadro. En otras formas de embolismo gaseoso la OHB es igualmente la única forma etiológica de tratamiento.

14.- INTOXICACION AGUDA POR MONOXIDO DE CARBONO.

En tales casos la hemoglobina se combina con el monóxido de carbono, por el que tiene una afinidad 240 veces mayor que para el oxigeno formando Carboxihemoglobina (COHB), junto a Carboximioglobina, y Carboximiocardioglobina, que desplaza hacia la izquierda la curva de disociación de la hemoglobina, compromete el transporte de oxígeno, tiene acción letal celular directa y provoca desmielinización del SNC. Superada la fase inicial la ICO puede dar lugar a un cuadro neurológico tardío severo, que aparece algunas semanas después de la intoxicación aguda, y que se caracteriza por parkinsonismo, extrapiramidalismo, y lesiones desmielinizantes consideradas irreversibles. La OHB acelera la eliminación de la COHB (cuya vida media de 5 horas 30 minutos en aire pasa a 23 minutos respirando oxígeno 3 ATA) y combate la hipoxia tisular, provocando una rápida recuperación y evitando la aparición de secuelas y el desarrollo del síndrome neurológico tardío. Basta una sóla sesión de 90 minutos a 3 ATA para obtener un restablecimiento total en la gran mayoría de los casos, y evitando la aparición de secuelas tardías. En nuestra experiencia de 66 casos tratados, la recuperación fue total en 65 de ellos (98,5 %). La OHB es el único tratamiento plenamente eficaz en la intoxicación aguda por monóxido de carbono.

15.- GANGRENA GASEOSA.

Se trata de una infección de partes blandas con necrosis muscular, infiltración intramuscular gaseosa, olor pútrido, producida la mayor parte de las veces por clostridium perfringens que produce numerosas toxinas hemolíticas de todo lo cual resulta necrosis tisular masiva de la zona afecta, y amenudo desenlace fatal. Con frecuencia se diagnostican erróneamente como GG cuadros de celulitis anaeróbica tóxica, o infecciones mixtas. La OHB eleva el potencial oxidación-reducción de la herida y bloquea de inmediato la producción de toxinas; tiene acción bactericida directa sobre clostridium, aumenta el transporte de oxígeno comprometido por la hemolisis tóxica, mejora la oxigenación tisular, permite diferenciar con claridad el alcance real de la infección y define con mayor claridad la viabilidad o no de territorios aparentemente comprometidos. Existen abundantes trabajos clínicos experimentales y comparativos que demuestran cada uno de estos mecanismos. La OHB no desplaza la práctica del desbridamiento ni la administración de antibióticos pero modifica la táctica quirúrgica que debe realizarse en 2 tiempos: un primer desbridamiento mínimo inicial conservador, y una reintervención más amplia si es preciso a las 28ó 48 horas habiendose practicado ya varios tratamientos OHB. La pauta habitual consite en sesiones de 90-120 minutos a 3 ATA cada 8ó 12 horas durante 2ó 3 días. En nuestra experiencia de 24 casos de GG se obtuvo con este tratamiento combinado la curación total en 12 casos (50,0 %); la evolución fue favorable pero con ligeras secuelas en otros 5 casos (20,8 %); fue desfavorable, con supervivencia del enfermo pero con amputaciones y/o limitaciones funcionales, en 5 casos (20,8 %); fallecieron por causa relacionada con la GG 2 enfermos (4,2 %). La OHB debe aplicarse junto a un tratamiento antibiótico adecuado y un desbridamiento quirúrgico correcto, en todos los casos de GG de diagnóstico comprobado, como mejor forma de disminur la mortalidad de esta grave enfermedad, y permitir una mejor calidad de vida para el paciente.

16.- INFECCIONES NECROTIZANTES DE PARTES BLANDAS.

En algunas infecciones producidas por gérmenes anaerobios no esporulados y en algunas infecciones mixtas se produce un fallo de las defensas locales al perder los granulocitos polimorfonucleares (PMN) su capacidad de fagocitosis oxigenodepeniente por debajo de presiones tisulares de 20 mmHg. La hipoxia tisular facilita el anidamiento del gérmen, que a su vez acentúa el proceso necrótico y compromete la oxigenación tisular, estableciendo un círculo vicioso. La OHB tiene un efecto complementario de la antibióticoterapia y la cirugía (tratamientos preferentes) al aumentar la presión tisular en la zona afecta estimulando la fagocitosis de los PMN, y proporcionar un efecto bacteriostático sobre algunos gérmenes anaerobios no esporulados y determinadas cepas de otros gérmenes aerobios. La pauta consiste en un número no determinado de sesiones de 60-90 minutos de duración a 2ó 2,5 ATA durante el tiempo en que persista la gravedad del cuadro. Hemos tenido la oportunidad de tratar de esta forma 16 casos de celulitis anaeróbicas tóxicas e infecciones mixtas de mal pronóstico (Gangrena de Fournier, Fascitis Necrotizante, Necrosis Perineal) obteniendo la curación en 10 casos (62,5 %); la evolución fue favorable con alguna secuela leve en 1 caso (6,3 %); fue desfavorable (con supervivencia del enfermo, pero limitaciones funcionales importantes) en 3 casos (18,8 %); y fallecieron por causas directamente relacionadas con la infección 2 casos (12,5 %). La OHB no constituye el tratamiento de preferencia en las infecciones graves de partes blandas, pero tiene una eficaz acción complementaria junto a los antibióticos y la cirugía.

17.- OSTEOMIELITIS CRONICAS REFRACTARIAS.

Algunas osteomielitis crónicas adoptan una forma evolutiva REFRACTARIA y son rebeldes a todas las formas de tratamiento, con lo que la enfermedad se prolonga durante tiempo indefinido. Esta tórpida evolución se debe a la adopción de mecanismos de resistencia por parte del germen, y a la ineficacia de los mecanismos naturales de defensa frente a un territorio inaccesible, hipóxico, y con nula biodisponibilidad de los antibióticos. La OHB ha demostrado su eficacia en el tratamiento de alguna de estas enfermedades al proporcionar un aumento de las defensas locales estimulando la fagocitosis oxígeno-dependiente de los PMN, y proporcionando en ocasiones efecto bacteriostático sobre algunos gérmenes. Estas observaciones se respaldan en varios trabajos experimentales y en numerosas referencias clínicas. Hemos tratado 12 casos de Osteomielitis Crónica Refractaria obteniendo la restitución total en uno de ellos y una evolución favorable en otros 8 casos. Ha sido preciso para ello realizar tratamientos muy prolongados, a veces de más de 100 sesiones, lo que obliga a plantearse la relación coste/beneficio. La OHB es plenamente eficaz en el tratamiento de las osteomielitis crónicas refractarias.

18.- RETARDOS DE CICATRIZACION.

Algunos enfermos portadores de vasculopatías periféricas o enfermedades metabólicas presentan transtornos tróficos de larga evolución, que persisten a pesar de haber agotado todos los recursos terapéuticos conservadores e invasivos. En algunos de estos casos existe un mecanismo hipóxico que enlentece la cicatrización. La OHB permite aumentar la presión tisular de oxígeno estimulando con ello la neovascularización y la colagenización, con lo que en ocasiones se puede obtener la curación del transtorno trófico. La pauta suele consistir en un número determinado de sesiones de 60 minutos a 2ó a 2,3 ATA hasta que se aprecie un aumento de la granulación, lo que suele ocurrir entre la segunda y la cuarta semana de tratamiento. Hemos tratado con este método a 44 enfermos portadores de 48 transtornos tróficos de evolución tórpida habiendo obtenido buenos resultados en 31 casos (64,6 %). La OHB es una útil medida complementaria a disponer en todos los enfermos de transtornos tróficos de larga duración.

19.- ESCLEROSIS MULTIPLE.

Es una tórpida enfermedad desmielinizante que no conoce ningún tratamiento plenamente eficaz. Existen bastantes trabajos clínicos no controlados que refieren resultados satisfactorios con la aplicación de OHB; se han realizado también 14 estudios controlados a doble ciego de los que en 8 de ellos se han obtenido leves pero objetivas mejorías persistentes a los 12 meses. El mecansimo de acción de la OHB es incierto. Siguiendo la pauta propuesta por el Central Registry of Multiple Sclerosis (Milwaukee, Wisconsin, EEUU) que consiste en 30 sesiones de OHB, 5 días por semana, a 2 ATA, hemos tratado a 17 enfermos habiendo obtenido una leve mejoría sintomática, que se mantuvo en los controles trimestrales, en 5 de ellos, aunque ningún enfermo ha completado todavía los 2 años de control, por lo que estos resultados son provisionales. Espreciso realizar estudios controlados sobre el tratamiento OHB de EM para poder evaluar con conocimiento de causa la eficacia o la inutilidad de este tratamiento.

20.- RETINOPATIAS OCLUSIVAS AGUDAS.

Las enfermedades hipóxicas retinianas tienen un pronóstico ominoso debido a la escasez de tratamientos eficaces, y a la extrema sensibilidad de la retina a la hipoxia. Existe fundamento teórico para aceptar que la circulación coroidea puede adoptar un función vicariante en estos casos al ser estimulada por la OHB. Hemos estudiado un amplio lote de parámetros oftalmológicos objetivos en enfermos con oclusiones arteriales agudas de retina, antes y después de 20 sesiones de OHB a 2 ATA. 20 enfermos fueron sometidos a este protocolo. La mitad de ellos han presentado cambios apreciables objetivos y aumentos de su agudeza visual al final del tratamiento. Es conveniente continuar en esta estimulante línea de trabajo para esclarecer el posible efecto beneficioso de la OHB en las oclusiones retinianas agudas.

21.- SINDROMES POSTANOXIA CEREBRAL.

Algunas enfermedades isquémicas y/o metabólicas encefálicas desembocan en un comprometido estado de deficiencia neurológica con incapacidad, coma superficial o profundo, y situación vegetativa. Algunos estudios han sugerido que la OHB puede ser útil para aliviar los déficits de estos enfermos, que pueden acelerar su rehabilitación, en especial en las enfermedades demielinizantes. El tratamiento OHB debería mantenerse a 2 ATA hasta que se observase un resultado satisfactorio. Hemos tratado 4 casos de síndrome postanóxico cerebral postintoxicación por monóxido de carbono en enfermos que se encontraban en situación vegetativa desde hacía varias semanas y que habían sido considerados como irrecuperables en sus centros de origen, habiendo obtenido una mejoría apreciable en sus funciones superiores, y un aumento muy importante en su calidad de vida. Esta indicación experimental de la OHB tiene valor anecdótico y debería ser complementada con mayor número de observaciones.

IV - CONCLUSIONES

La utilidad de la Oxigenoterapia Hiperbárica en la enfermedad descompresiva, en el síndrome de sobrepresión pulmonar, en el embolismo gaseoso, en la gangrena gaseosa, y en la intoxicación aguda por monóxido de carbono, está bien establecida, y estas enfermedades DEBEN ser tratadas preferentemente con OHB.

La Oxigenoterapia Hiperbárica CONVIENE ser adicionada a los tratamientos clásicos en las Infecciones Necrotizantes de Partes Blandas, los Retardos de Cicatrización, y en las osteomielitis crónicas refractarias.

En las retinopatías oclusivas agudas, en la esclerosis múltiple, y en los síndromes postanoxia cerebral y enfermedades desmieliizantes, la Oxigenoterapia Hiperbárica PUEDE ser ensayada puesto que existe fundamento teórico para ello y/o algunas referencias experimentales.

La Oxigenoterapia Hiperbárica debería ser incluida en el conjunto del arsenal terapéutico actual.

Los centros médicos y hospitalarios deben estar abiertos a la continuación de estudios controlados en las indicaciones experimentales.

Debería promoverse la instalación de cámaras hiperbáricas en los hospitales importantes. Convendría ejercer alguna forma de control de calidad sobre los centros hiperbáricos que no cuenten con personal facultativo capacitado.

V - RESUMEN

Resumen general de todo lo expuesto.

Es el presente capítulo.

VI - BIBLIOGRAFIA

Se relacionan las 762 referencias bibliográficas en el orden en que han sido citadas en el texto.

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EVALUACION DE LA UTILIDAD DE LA OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA EN MEDICINA INTERNA. Revisión Casuística del Periodo 1980-1986 en Catalunya.

Tesis Doctoral realizada por el Dr. Jordi Desola Alà bajo la dirección del Dr. Jordi Sans Sabrafen. Fue defendida en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona el 29 de Junio de 1987. El tribunal estuvo formado por los Profesores Dres. J. Guardia (Presidente), A. Balagué (Secretario), J. Bonnin, S. Erill, R. Esteban, y A. Tomasa. La calificación otorgada fue "Cum Laudem". Consta de 652 páginas, 64 gráficos, 82 tab, y 672 referencias bibliográficas.


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