COMITE COORDINADOR DE CENTROS DE MEDICINA HIPERBARICA - DOCUMENTOS

¿ MEDICINA SUBACUATICA ?

Jordi Desola

CRIS - Unitat de Terapèutica Hiperbàrica

Publicado en MEDICINA CLINICA
Med Clin (Barc) 1990; 94(10):377-380.

NOTA DEL CCCMH : Se respeta la redacción original, tal como fue publicado en su día


NOTA PREVIA :

Este artículo fue escrito por encargo del comité de Redacción de la revista MEDICINA CLINICA para ser incluido, como EDITORIAL y a modo de presentación, en un número semimonográfico en el que debería aparecer una recopilación de casos de enfermedad descompresiva (7) y la primera de una serie de tres revisiones de fondo sobre el tema (66-8). Este objetivo no fue del todo cumplimentado y los artículos fueron publicados separadamente (69) y en fechas diferentes, con lo cual este editorial perdió buena parte de su razón de ser. Dadas las características especiales del número cero de esta revista nos ha parecido acertada su inclusión en este número a pesar de los dos años transcurridos. En el ADDENDUM final se mencionan algunas de las novedades acaecidas a lo largo de este período.

En algunos idiomas es habitual utilizar este término para referirse al conjunto de trastornos patológicos, y sus medidas terapéuticas específicas, que suelen acompañar las incursiones del hombre dentro del medio acuático, ya sea durante algunos segundos reteniendo la respiración (buceo en apnea) o bien respirando con aparatos especiales (buceo con escafandra).

Desde un punto de vista semántico ortodoxo el término debería ser inaceptable, pues esa disciplina de ninguna forma constituye un tipo especial de Medicina, sino tan solo el conjunto de prácticas adaptadas a una actividad específica. Pero su auténtica originalidad en muchos casos justifica que, aun con todas las reservas, el concepto de "Medicina Subacuática" (MS) sea aceptado (1-5).

En nuestro país la MS suele asociarse a la Medicina del Deporte, aunque ello no es del todo exacto. La diferencia entre, por ejemplo, un futbolista deportivo y un futbolista profesional radica sobre todo en que este último percibe emolumentos por realizar su actividad deportiva, y como consecuencia de ello suele dedicar un mayor tiempo a su preparación y entrenamiento; pero tanto uno como otro juegan con los mismos balones, en los mismos estadios, y sujetos a los mismos reglamentos.

El buceador deportivo realiza su actividad de una forma más bien sedentaria a la que suele añadir otros alicientes lúdicos, como pueden ser la fotografía, la cinematografía, u otras actividades recreativas submarinas; pero la inmersión constituye en sí misma el atractivo principal.

El buceador profesional en cambio es un obrero de la construcción, un fontanero, un artificiero, un chatarrero, o quizás un depredador, que lleva a cabo su labor debajo del agua por imperativos técnicos inherentes a su propio trabajo. Pero esos profesionales de las zonas portuarias, de las instalaciones pretroquímicas en la costa o de las plataformas petrolíferas en mar abierto, suelen utilizar unos sistemas de buceo diferentes a los deportivos, realizan unos perfiles descompresivos muchas veces propios, y añaden connotaciones laborales de todo tipo a su actividad profesional que, de una forma casual, se realiza debajo del agua. En ambos casos existe, eso sí, una patología común condicionada al medio acuático y a la penetración en su seno.

La medicina del deporte goza en nuestros días de un auge que hubiera sido difícil imaginar tan solo unos años antes. Pero aún y asíádisponer de un "médico deportivo" es un lujo solamente al alcance de algunos privilegiados. En efecto sólo los grandes clubs disponen de servicios especializados en Medicina del Deporte y pocos atletas pueden realizar esta actividad bajo su docta dirección. Pero es bien sabido, sin embargo, que un atleta podría realizar unas marcas excelentes a pesar de tener una ignorancia completa a cerca de los principios fundamentales de la biomecánica, y en muchos casos su propia intuición le permitirá desarrollar su actividad sin conocer una lesión en todo su vida. Cierto es que esta forma aislada de actividad deportiva no es la ideal, pero es la que más se aproxima a la cruda realidad de nuestra sociedad.

El buceador en cambio precisa de una forma ineludible tener muy claros los principales aspectos de la biofísica y la bioquímica del buceo para llevar a cabo su actividad, ya no solo con eficacia sino incluso con la mínima soltura. En los cursos de formación, que todo buceador debe necesariamente haber seguido, se exponen con cierta profundidad los aspectos más fundamentales de la fisiología, y la patología disbáricas, así como de su terapéutica específica, que el buceador debe conocer en detalle.

Si con todo, el atleta solitario sufre alguna lesión, el acceso a los servicios especializados de traumatología deportiva es otra vez un privilegio no al alcance de todos. Las federaciones deportivas negocian que sus deportistas afiliados tengan acceso a los servicios que presta en España la Mutualidad General Deportiva a través de una amplia red de centros concertados. El deportista no federado suele acudir a servicios públicos donde cualquier especialista asume entonces las funciones de traumatólogo deportivo. En última instancia, y en la mayoría de los casos, la lesión deportiva no revierte características diferenciales muy acusadas y el tratamiento que se aplica suele seguir los principios convencionales en cuanto a inmovilización, sedación y acaso reparación.

El buceador accidentado se encuentra otra vez en una situación diferenciada. No padece unas lesiones comunes o banales, que se hayan producido de una forma casual en el medio acuático y que requieran por tanto tratamientos convencionales. La patología disbárica da lugar a unos trastornos que no se observan en ningún otro campo de la patología médica. El problema se acentúa por la misma circunstancia de excepcionalidad que es causa de que tales trastornos se omitan en muchos tratados de medicina interna; y en la mayoría de Facultades de Medicina de nuestro país, los jóvenes médicos abandonan las aulas sin que tan solo hayan escuchado alguna mención a la existencia de patología disbárica. Pero no es solo esto; aun contando con un diagnóstico correcto el tratamiento que un trastorno disbárico exige es otra vez por completo diferenciado, y limitado a los escasos centros médicos que disponen de Cámaras Hiperbáricas; y ello en muchos países limita en gran medida la elección.

La experiencia de buceadores accidentados procedentes de centros médicos convencionales sería a veces digna de aparecer en una "antología del disparate" en relación a los diagnósticos que con frecuencia se establecen, y a las medidas diagnósticas o terapéuticas que se disponen. Lo lamentable sin embargo es que ese peregrinar hacia el centro hiperbárico significa una demora, tal vez irreparable, en el comienzo del tratamiento específico -etiológico- del disbarismo.

Toda esta problemática, que podría parecer catastrófica, queda en buena medida minimalizada por el escaso colectivo que está expuesto a ella. En efecto, atendiendo a cifras oficiales, existen en España alrededor de 12.000 buceadores deportivos, y entre uno o dos millares de buceadores profesionales. A esta cifra podría tal vez incorporarse otro millar de practicantes que no están sujetos a titulaciones oficiales que permitan ejercer sobre ellos un mayor control. Es preciso añadir por otra parte el enorme caudal de buceadores extranjeros que durante todo el año -no solamente en verano- acuden a nuestra privilegiadas costas para realizar en ellas unas actividades subacuáticas que en sus piases de origen carecerían del menor atractivo. ¿No es sorprendente conocer que algunos países del centro-norte de Europa, bañados por inhóspitas, turbulentas, y frías aguas, y que cuentan con un número de habitantes inferior al de España, tienen en cambio un número de licencias deportivas de buceo cuatro o cinco veces mayor?. El fenómeno no parece que vaya a cambiar en breve pues la Federación Española de Actividades Subacuáticas contaba en 1988 con menos licencias de buceo que en 1980. Algunos observadores estratégicamente situados en las zonas de mayor afluencia turística contabilizan una relación de diez a uno entre buceadores extranjeros y españoles. Si aceptamos estas estimaciones el colectivo expuesto a sufrir trastornos disbáricos sería en realidad de varias decenas de millares de personas.

Algunas revisiones epidemiológicas han puesto de manifiesto que, al contrario de lo que se piensa, el buceo tiene una morbilidad muy baja. En España es en realidad el deporte que menos accidentes produce, tanto en cifras absolutas como porcentuales, según se desprende con toda claridad de los datos que facilita la Mutua General Deportiva. Su letalidad y mortalidad, eso sí, son las más altas superadas tan solo por los deportes aéreos (6). Cabría añadir otra connotación cualitativa en el sentido de que aquellos escasos accidentes pueden ser de elevada gravedad y en ocasiones no excepcionales pueden dejar secuelas invalidantes irreversibles.

La mayor actividad de buceo deportivo en España se realiza en la Costa Catalana, mientras que la profesional es mayor en el Cantábrico y en Galicia. No existen cifras fiables en cuanto al número de muertos y accidentes en buceo profesional. Sí conocemos en cambio algunos datos procedentes del Departamento Medico del C.R.I.S. quien desde 1967 hasta 1990 ha tratado en sus instalaciones hiperbáricas 284 acci dentes disbáricos de buceo; 132 de ellos (46,5 %) pueden ser considerados graves, 44 casos (15,5 %) tuvieron consecuencias irrever sibles, y 4 casos (1,4 %) fueron mortales. El Centro de Buceo de la Armada Española ha dado a conocer recientemente una revisión de 121 accidentes disbáricos tratados desde 1969 en sus instalaciones repartidas por toda la península; 34 de ellos (28,1 %) presentaban sintomatología neurológica grave, y 15 casos (12,4 %) tuvieron asimismo resultado desfavorable (7). Estos datos no deben ser valorados como indicadores de ineficacia en los tratamientos aplicados en uno u otro centro, sino como expresión de la gravedad de los trastornos que pueden provocar lesiones graves e irreversibles, incluso habiendo recibido el tratamiento adecuado. La reciente creación del Comité Coordinador de Centros de Medicina Hiperbárica (CCCMH) permitirá disponer en el futuro inmediato de datos fiables de incidencia de accidentes disbáricos.

Desde esta perspectiva la patología disbárica no supone de pues una problemática en exceso inquietante dentro del panorama sanitario español. En términos absolutos de prevalencia, a pesar de todo, padecen estos trastornos una cifra de sujetos más elevada que la correspondiente a enfermedades que ocupan muchas páginas de los tratados clásicos de medicina interna. La excepcionalidad no debe de ninguna forma ser la excusa del olvido.

El panorama internacional responde a este criterio. Desde 1955 se realiza trianualmente el Simpósium Internacional de Fisiología Subacuática, apadrinado por la Undersea and Hyperbaric Medical Society. Dicha Sociedad Internacional celebra además todos los años su congreso propio (8-16). En Europa se fundó en 1973, en el seno del célebre Instituto Karolinska de Estocolmo, la Sociedad Europea de Biomedicina Subacuática (European Undersea Biomedical Society, EUBS), que desde entonces celebra también un congreso anual (17-27).

El motor de tal inquietud científica no es el estudio de la Medicina del Deporte sino con mayor entidad la problemática médica que plantea el buceo profesional a gran profundidad. Es preciso recordar que buena parte del petróleo del mundo se extrae debajo del agua, y que en las zonas de prospección la intervención humana a profundidades asombrosas no es excepcional (29-43). La Compañía Francesa COMEX ha rebasado en varias ocasiones la barrera de los 500 metros manteniendo sus buceadores durante largas horas de trabajo a esa profundidad. El desafío tecnológico es importante y desde el punto de vista biomédico-ambiental la complejidad es con mucho superior a la de los viajes espaciales. Basta recordar que los astronautas que han pisado la Luna en realidad se apartan muy poco de su mundo atmosférico habitual gracias al sofisticado traje espacial que recrea un microhabitat confortable. Los buzos del petróleo, en cambio, evolucionan y subsisten en el fondo del mar soportando sobre sus cuerpos una presión 50 veces superior a la atmosférica. Los astronautas lunares estarán de nuevo en la tierra al cabo de 3 ó 4 días, mientras que los buceadores precisarán varias semanas de descompresión antes de volver a respirar aire atmosférico.

La literatura médica internacional se hace eco con profusión de estas iniciativas. La base de datos MEDLINE referencia 2600 publica ciones relacionadas con la Medicina del Buceo. Ello junto a diversos manuales básicos, las actas de los congresos internacionales que se editan puntualmente en forma de libro, y la aparición periódica de las revistas Undersea Biomedical Research, Pressure, Journal of Hyperbaric Medicine, Medsubhyp, Medicina Subaquea e Iperbarica, significa un fondo editorial importante (1-5, 8-27, 43-7).

En España la popular revista JANO publicó en 1979, como verdadera primicia, tres números monográficos sobre Medicina de Buceo, cuyo éxito, difusión, e incluso reproducciones posteriores de legalidad dudosa, sorprendieron a sus mismos editores (48). Otros sectores de menor difusión en la prensa médica española han producido también un número no despreciable de publicaciones (49-65) aunque algunas de ellas son de originalidad cuestionable..

La MS no es ajena a las Universidades. En los EEUU se imparten cada año alrededor de dos docenas de cursos de postgrado con valoración crediticia variable en función del centro docente y del número de horas lectivas. En Europea existen Departamentos especializados en las Universidades de Chiety, Roma, Milan, Lille, Paris, Toulouse, Marsella, Bergen, Estocolmo, Aberdeen, entre otras, en ocasiones dependientes de los Departamentos de Medicina Ambiental, o de Medicina del Trabajo, y en otras como Departamentos Autónomos.

En España el Instituto Marítimo Pesquero de Alicante organiza desde 1979 un "Curso de Introducción a la Medicina del Buceo", al que pueden acceder también estudiantes de medicina y diplomados de enfermería. Los médicos militares pueden acceder al título de "Especialista en Medicina Subacuática" al final de un período de formación que se realiza en el Centro de Buceo de la Armada Española. La misma entidad organiza anualmente desde 1971 "Cursos de Accidentes de Buceo" a los que pueden también acceder médicos civiles y diplomados de enfermería. Ninguno de estos cursos da lugar a una titulación universitaria, aunque el primero de ellos se desarrolla con el patrocinio de la Universidad de Alicante.

El Departamento Médico del Centro de Recuperación e Investigaciones Submarinas (CRIS) de Barcelona organiza desde 1980 un "Curso Intensivo de Iniciación a la Medicina Subacuática", enmarcado desde 1988 en el programa docente de Postgrado de la Universidad de Barcelona, con lo cual existe por fin una Diplomatura de Medicina Subacuática en España.

Mayo de 1989


ADDENDUM.

ACTUALIZACION Y PUESTA AL DIA
DESDE LA REDACCION INICIAL DE ESTE ARTICULO.

El Instituto Pesquero de Alicante ha descontinuado sus cursos de Medicina de Buceo desde 1990.

La Universidad de Alicante organizó en el curso académico 1989-90 un "Master de MEDICINA SUBACUATICA", que no ha tenido continuación en los años siguientes. En 1996 organizó un "Curso de especialización en Medicina Subacuática".

El Colegio de Médicos de Alicante ha incluido en el año 1992 un "Curso de Medicina de Buceo" dentro de su programa de Formación Continuada para médicos generales.

La Universidad de Santiago de Compostela ha iniciado un Curso llamado de "Especialidad en Medicina Subacuática Laboral".

Los Cursos de Medicina Subacuática e Hiperbárica organizados por CRIS-UTH han alcanzado su 19ª edición. La Universidad de Barcelona les otorga en la actualidad el nivel de Diploma de Postgrado.

A pesar de la diversidad de titulaciones (especialidad, especialización, diploma de postgrado, etc.) todos estos cursos universitarios tienen en realidad el mismo rango académico como enseñanza superior de tercer ciclo.

La empresa COMEX ha alcanzado en Diciembre de 1992 los 701 metros de profundidad en una inmersión marina real.

Un médico español accedió en 1995 al cargo de Vicepresidente de la Undersea & Hyperbaric Medical Society (USA).

CRIS-Unitat de Terapéutica Hiperbárica presentó en el congreso de la EUBS en 1997 una revisión de 466 Accidentes Disbáricos de Buceo.

Se ha constituido el European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) que reune los representantes nacionales y personalidades destacadas, a título personal, relacionadas con el mundo de la Medicina Subacuática e Hiperbárica.

Organizados por el ECHM, se han realizado tres Congresos Europeos de Consenso en Medicina Hiperbárica en los cuales se han establecido las bases comunes y protocolos de actuación esenciales.

El Comité Coordinador de Centros de Medicina Hiperbárica (CCCMH) es reconocido como interlocutor válido por parte de todas las Sociedades Internacionales relacionadas con la Medicina Subacuática e Hiperbárica.

Divers Alert Network (DAN) es una red aseguradora que ofrece cobertura total para accidentes de buceo en cualquier lugar del mundo. Actúa en 4 grandes regiones que abaracn todo el mundo: DAN-AMERICA, DAN-AUSTRALASIA, DAN-EUROPE, DAN-JAPON. DAN-IBERICA, filial de DAN-EUROPE representa y coordina las actividades de Andorra, España y Portugal.

El European Diving Technology Committee (EDTC), operativo desde 1978, se ha confirmado como el órgano asesor de la Comunidad Europea en materia de tecnología y medicina del buceo. Cada país está representado por cuatro miembros que proceden de la industria, la medicina, la administración, y los sindicatos de buceadores.

El EDTC y el ECHM han creado un Subcomité conjunto de docencia que está elaborando un programa de formación común, con el objetivo a corto plazo de establecer los requisitos mínimos estructurales, funcionales y docentes de los programas de formación superior en Medicina Subacuática e Hiperbárica.

Este documento ha sido obtenido de la página WEB del COMITE COORDINADOR DE CENTROS DE MEDICINA HIPERBARICA. Prohibida su copia y difusión sin citar el nombre de los autores, los editores de la revista libro o institución, y su relación con la página WEB http://www.CCCMH.com