NOTA DEL CCCMH : Se respeta la redacción original, tal como fue publicado en su día
Muchas personas se sorprenden de que algunos médicos dediquemos buena parte de nuestro tiempo al estudio de los trastornos relacionados con la práctica del buceo. Su extrañeza es comprensible pues suponen que este grupo de enfermedades afecta a una población reducida y su prevalencia no puede ser muy alta. La réplica es fácil.
Ciertamente los trastornos disbáricos sólo incumben a los buceadores profesionales o deportivos, a los trabajadores del aire comprimido, y más raramente a los aviadores y los astronautas. Pero no olvidemos que más de la mitad de las páginas de los tratados clásicos de Medicina Interna describen enfermedades que la mayoría de médicos no tendrá nunca oportunidad de observar. Y cada año, en cambio, hay mayor número de personas con lesiones neurológicas causadas por un accidente disbárico, que por alguna de aquellas enfermedades.
Pero el interés de la llamada Medicina Subacuática (1) radica no tanto en la frecuencia como sobretodo en la originialidad. Se trata de un conjunto de trastornos que no se observan en ningún otro campo de la patología humana y cuyas características son por completo originales. ¿ Existe otro mecanismo que pueda elevar el valor hematocrito en un 15 ó 20%, en tan solo 10 ó 15 minutos ? ¿ Existe alguna otra enfermedad que pueda situar en estado de shock hipovolémico, shock neurogénico, shock cardiogénico, síndrome de coagulación intervascular diseminada, e insuficiencia respiratoria aguda, a una persona joven y previamente sana, que pocos minutos antes estaba practicando una actividad deportiva ?.
Esta originalidad es la causa de que, en el contexto internacional, se preste una sorprendente atención a estas enfermedades que hacen las delicias de las unidades de cuidados intensivos más sofisticadas. Es tambien la razón de que existan varias sociedades internacionales que celebran sus congresos con periodicidad anual, de que se publiquen revistas especializadas y de que existan alrededor de un centenar de libros, algunos de los cuales han alcanzado la octava edición.
Siendo así, es lógico que la comunidad hispanoparlante preste la atención que merece a la Medicina del Buceo y que en las últimas décadas se haya producido un número no despreciable de publicaciones en lengua española (2-26), aunque las bases de datos documentales más conocidas, MEDLINE y EXCERPTA MEDICA, sólo recogen 7 de ellas (1,21-26).
Con todo, las principales fuentes de estudio han procedido del exterior, y el médico autodidacta se ha encontrado con traducciones literales al español de expresiones anglosajonas que han aumentado la pobreza lingüística y han permitido la difusión de términos extraños y a veces vacíos de contenido. Convendría plantear una reflexión conceptual y tratar de establecer una unidad terminológica.
Durante décadas los Accidentes Disbáricos de Buceo han sido clasificados de acuerdo a unos criterios pragmáticos, simples y elementales, carentes de rigor clínico. Existen fundamentalmente dos tipos de trastornos relativos a los cambios de presión ambiental. Unos dependen de las variaciones de volumen que experimentan las cavidades aéreas orgánicas cerradas, dando lugar a lesiones barotraumáticas; los segundos son ocasionados por las modificaciones en el comportamiento, y sobretodo en la solubilidad, de los gases respiratorios en situaciones barométricas inestables.
Todo el mundo ha experimentado una sensación de taponamiento al descender de una montaña o durante la fase de aproximación de un viaje aéreo. En la práctica del buceo en apnea, la deformación timpanica implosiva es mucho más acentuada y con mayor facilidad se puede producir una fisura o incluso una perforación. Un mecanismo similar puede producir un dolor sinusal típico y tambien una odontalgia, a cerca de cuya prevalencia, intensidad, e importancia se han llegado a publicar auténticas barbaridades.
El más importante de los barotraumatismos, el Síndrome de Sobrepresión Pulmonar (SSP) se origina a partir de la dilatación que los pulmones tienden a experimentar, frente a una disminución brusca de la presión ambiental, si el sujeto no elimina de forma adecuada el exceso de aire. En España es bastante frecuente denominar este fenómeno como Sobreexpansión Pulmonar (25), o como Embolia Traumática de Aire, debido a que dichos términos aparecen en algunos manuales y libros de buceo. Ambas denominaciones son erróneas pues hacen referencia tan solo a uno de los elementos del síndrome : en el primer caso al mecanismo fisiopatológico causal, que no siempre acarrea fenómenos patológicos, y en el segundo a una de sus consecuencias, que no siempre se acompaña de los demás elementos. Con todo, el error no es solamente terminológico sino conceptual, puesto que en realidad la sobrexpansión de los pulmones nunca llega a producirse.
Al disminuir la presión exterior, el aire intrapulmonar tiende a aumentar de volumen, pero la caja torácica cumple su función protectora y lo impide. Al no poder expansionarse debido a la rigidez torácica, el aire intrapulmonar aumenta de presión cambiando poco su volumen. El tórax se convierte entonces en un recipiente hiperbárico y el aire busca salida, a favor de gradiente, de todas las formas posibles. A veces se producen desgarros intraparenquimatosos o incluso estallido segmentario o lobar, pero lo más frecuente es que el aire escape a través de espacios virtuales hacia zonas vecinas. Estudios necrópsicos, realizados en buceadores muertos por barotrauma respiratorio, confirman que la ruptura pulmonar es poco frecuente. A menudo se observa enfisema subcutáneo, que progresa hacia espacios laterocervicales y neumomediastino o neumopericardio; con mucho menor frecuencia se produce neumotórax. En algunas ocasiones, que no se correlacionan de forma significativa con la importancia cuantitativa del barotrauma, el aire accede a la circulación arterial, dando lugar a un fenómeno de embolismo gaseoso cerebral.
La denominación más adecuada para este original complejo sintomático sería por tanto Síndrome de Hipertensión Intratorácica, ya que responde con mayor propiedad al mecanismo fisiopatológico del barotrauma respiratorio. Pero sin duda se producirían confusiones con la Hipertensión Pulmonar, y parece por otra parte prudente asimilar, en la medida de lo posible, algunas similitudes con otras lenguas, de forma que tal vez sea más recomendable continuar utilizando el término de Síndrome de Sobrepresión Pulmonar (22).
Sin duda el Accidente de Descompresión, es la entidad más conocida de la Medicina del Buceo. Ha recibido las denominaciones de Ataque de presión o Enfermedad de los cajones, fruto de desafortunadas traducciones literales. Su temible consecuencia, la Enfermedad Descompresiva (ED), es un auténtico trastorno sistémico cuyos efectos pueden alcanzar a casi todas las estructuras del organismo, y cuyo mecanismo etiopatogénico se mantiene activo durante horas, y a veces días, una vez normalizado el factor barométrico causal (21,26).
En la ED se produce un fenómeno de sobresaturación de algunos tejidos, por el gas inerte respiratorio, que desemboca en un fenómeno de polimicroembolismo gaseoso multifocal, con lesiones graves sobre el sistema nervioso central además de otros fenómenos a distancia y transtornos hemodinámicos y reológicos de gran envergadura. Desde hace mucho tiempo la ED se ha clasificado en dos tipos, 1 y 2, incluyendo en la forma menor los síntomas cutáneo-musculares, y en la forma mayor todos los demás. Es obvio que esta clasificación además de simple es incompleta, pues a menudo los síntomas se sobreponen y tampoco permite diferenciar la gran variedad de formas clínicas que se observan.
Por nuestra parte en 1978 denunciamos esta insatisfactoria terminología en las páginas de tres números monográficos que una popular revista dedicó, como auténtica primicia, a la Medicina Subacuáática, y propusimos un enfoque clínico de los trastornos disbáricos (27). Diez años más tarde realizamos una presentación clínica más detallada de los transtornos disbáricos, en otra pequeña monografía, utilizando en su descripción el método clínico clásico (21-24).
Como era de esperar, una nueva clasificación no podría tener alcance internacional hasta que no fuera esgrimida por alguno de los patriarcas anglosajones, lo cual ha ocurrido no hace mucho (28). FRANCIS y SMITH proponen una aproximación clínica a las enfermedades del buceo que en lo sucesivo llamarán Decompression Illness (29-31). Añaden otros calificativos en función del factor causal, la forma clínica, el curso evolutivo u otras matizaciones propias de toda enfermedad. Reservan el término Decompression Sickness para la enfermedad descompresiva.
La propuesta es interesante ya que supone una forma más racional de estudio que ha tenido una amplia acogida internacional, pero seráánecesario meditar su incorporación a la lengua española. En castellano la palabra Enfermedad no dispone de un sinónimo que permita establecer ese sutil matiz que diferencia en algunos casos la sickness de una illness. Sería por otra parte un completo error calificar los trastornos del buceo como Enfermedades Descompresivas, entre otras cosas porque esta afirmación aislada haría pensar, en la mayoría de los casos, que nos estamos refiriendo a episodios sucesivos de ED.
En nuestro servicio englobamos, desde hace tiempo, bajo el término Enfermedades Disbáricas, o a veces simplemente Disbarismos, todo lo que los anglosajones incluyen en las Decompression Illness. La experiencia de estos años confirma la utilidad del término que no admite confusión con ningún otro vocablo, incluye la totalidad de las lesiones que se derivan de un cambio de presión, y diferencia con claridad las estrictamente descompresivas de los trastornos coincidentales. Pero ello no es más que nuestra opinión y sin duda podrían existir otras denominaciones más adecuadas.
Es conveniente, no obstante, que adoptemos una forma común de expresión de acuerdo a unos mismos criterios. Este es el principal objetivo de este escrito, a través del cual invito a todos los colegas hispanoparlantes a comunicar sus discrepancias con lo expuesto, o en caso de aquiescencia a utilizar el término Enfermedades disbáricas, como la mejor adaptación semántica de las Decompression Illness, manteniendo para la Enfermedad Descompresiva el mismo sentido que ha tenido hasta ahora.
Barcelona, abril de 1995
ADDENDUM.
Estos conceotos fueron ampliamente discutidos en el II Congreso Latino-Americano de Medcina Hiperbárica (Buenos Aires, Argentina, 1995) y se obtuvo una amplia mayoría de consenso. Se recomendó reemplazar la expresión ""Enfermedad Descompresiva" por Enfermedad por Descompresión", lo cual desde entonces hemos ido utilizando en todos los casos.
En el mismo año una propuesta de adaptación multilingüe de esta terminología, basada en eñ estandar de lengua inglesa, fue discutido en el II Congreso Europeo de Consenso en Medicina Hiperbárica. Se propuso utilizar el término Síndrome de Hiperpresión Intratorácica aunque respetando el de "Síndrome de Sobrepresión Pulmonar".
Este documento ha sido obtenido de la página WEB del COMITE COORDINADOR DE CENTROS DE MEDICINA HIPERBARICA. Prohibida su copia y difusión sin citar el nombre de los autores, los editores de la revista libro o institución, y su relación con la página WEB http://www.CCCMH.com