CENTROS
DE MEDICINA HIPERBÁRICA
Co-fundador
del European Committee for Hyperbaric Medicine
En el momento actual, la
proliferación de centros hiperbáricos puede producir una cierta confusión a la
persona que busca información sobre la utilidad y las limitaciones de esta
tecnología. La documentación al alcance del público es muy variada y puede dar
lugar a desconcierto, pues los datos facilitados por algunos centros difieren
significativamente de otros. No todos aplican las mismas normativas, ni siguen
procedimientos equivalentes, ni adoptan siempre las indicaciones y
recomendaciones de seguridad emitidas por las instituciones internacionales de
mayor prestigio. En esta situación, es ahora más necesaria que nunca la
existencia de un foro independiente que facilite información veraz, ecuánime, y
sin conflicto de intereses, cuyo objetivo no sea la propaganda sino el control
de calidad.
El Comité Coordinador de Centros de
Medicina Hiperbárica (CCCMH) se creó el 4 de junio de 1988, como asociación
civil sin afán de lucro para establecer un vínculo de relación y coordinación
entre los Centros que utilicen Cámaras Hiperbáricas Mono o Multiplaza con
finalidad médica asistencial, docente o investigadora. Está inscrito en el
Servicio de Asociaciones del Ministerio del Interior con el Número Nacional
89.786.
Un
miembro del CCCMH es delegado médico de España en el European
Diving Technology Committee
(EDTC), en el European Committee for Hyperbaric Medicine
(ECHM) y en el Programa COST-B14 de la Comisión Europea de Cooperation on Sience and Technology (COST). El CCCMH ha colaborado de forma
activa en la redacción del European Code of Good Practice
in Hyperbaric Medicine. El CCCMH mantiene
relaciones regulares con la Undersea & Hyperbaric Medical Society (UHMS), con la European
Underwater and Baromedical Society
(EUBS), y con la Fundación del International Congress
on Hyperbaric Medicine.
Según
consta en sus Estatutos, los objetivos del CCCMH son los siguientes
:
- Revisión de indicaciones
terapéuticas.
- Unificación de pautas de
tratamiento.
- Organización de protocolos de
estudio e investigación.
- Comunicación periódica de
resultados globales.
- Establecimiento de sistemas de
control de calidad tecnológica así como de medidas de seguridad de las
instalaciones hiperbáricas.
- Confección de programas de
docencia.
- Todo tipo de asuntos que afecten
al correcto funcionamiento de los Centros
Como
complemento de los datos anteriores, el CCCMH comparte también los siguientes objetivos :
- Adoptar los requisitos mínimos
asistenciales y controles de calidad recomendados por el European Committee for
Hyperbaric Medicine (ECHM).
- Promover la aplicación de las
medidas y procedimientos de seguridad detallados en el European
Code of Good Practice in Hyperbaric
Medicine.
- Asesorar en materia
- Colaborar con la Administración
cuando sea requerido en aspectos relacionados con
La
afiliación al CCCMH está restringida a Jefes de Servicio, Directores,
Responsables o sus legítimos representantes designados al efecto, de los
Centros
Se
facilita la versión multilingüe que se ofreció en 1988 en la que se explicaban
los objetivos del CCCMH en Castellano, Catalán,
Euskera, Galego, Francés, e Inglés.
POSICION DEL CCCMH EN EL SIGLO XXI
En el
momento actual, el CCCMH no adopta la fórmula de asociación colegiada de
representantes. Se ha convertido en un COMITÉ DE EXPERTOS como órgano consultivo formado por especialistas de
formación, competencia y fiabilidad garantizadas, que analizan, verifican, y
valoran las ventajas, los riesgos, y los beneficios de la aplicación de Oxígeno
a presión elevada en una cámara hiperbárica, ya sea de forma individual en un
dispositivo para una sola persona, o colectiva con posibilidad de asistencia
médica y/o intensiva en el interior de una cámara de mayor tamaño. Como
requisito prioritario, el CCCMH vela por la aplicación de las recomendaciones
del Comité Europeo de Medicina
Hiperbárica (ECHM) y los procedimientos y medidas de seguridad
especificados en el Código europeo de
buenas prácticas en Medicina hiperbárica (ECGPHM).
En el CCCMH
no existe la figura de Presidente o Director, sino que todos los acuerdos se
establecen de forma consensuada y anónima entre sus miembros.
Solamente cuando, por imperativo legal, es necesaria la firma o la asistencia
de un representante oficial, el CCCMH designa un portavoz que transmite la
opinión o el acuerdo del colectivo.
INDICE
Página principal
Recordatorio histórico
Posición del CCCMH en el siglo XXI
Definiciones
Abreviaturas
Requisitos imprescindibles de los Centros de
Medicina Hiperbárica
Requerimientos funcionales y operativos de los
Centros afiliados
Perfil académico del especialista hiperbárico
Personal integrante del centro de Medicina
hiperbárica
Relación de centros de Medicina hiperbárica
Marco legal de la Oxigenoterapia hiperbárica
Tipos de Cámaras hiperbáricas
Mecanismo básico de acción de la Oxigenación /
Oxigenoterapia hiperbárica
Indicaciones de la Oxigenación /
Oxigenoterapia hiperbárica
Efectos secundarios de la Oxigenación /
Oxigenoterapia hiperbárica
Contraindicaciones de la Oxigenación /
Oxigenoterapia hiperbárica
Precauciones técnicas del tratamiento
hiperbárico
Impacto económico
Control de calidad de los Centros de Medicina
hiperbárica
Noticias - Información (Espacio de contenido
variable)
REVISTA VIRTUAL DE MEDICINA HIPERBÁRICA
(Fuente bibliográfica en español - Enlace externo)
CAMARA DE DESCOMPRESION
Es un
dispositivo hermético y presurizable, apto para ocupación humana, utilizado
para realizar operaciones de soporte en instalaciones y empresas de buceo,
tuneladoras, centrales nucleares, escuelas, y otras formas de actividad humana
a presión diferente de la atmosférica, como complemento y ayuda a los
procedimientos de compresión/descompresión. No está permitido aplicar
tratamientos a personas accidentadas o enfermas en cámaras de descompresión,
pues además del riesgo implícito de errores de diagnóstico y de procedimiento,
sería una forma de intrusismo y ejercicio ilegal de la Medicina.
CAMARA HIPERBARICA
Es un
dispositivo hermético y presurizable, rígido o flexible, de materiales
diversos, dimensiones y forma variables, capaz de mantener una presión varias
veces superior a la atmosférica permitiendo condiciones de habitabilidad y
confort para ser ocupada por personas sanas o enfermas. Su finalidad es aplicar
tratamientos con aire presurizado y/o con oxígeno medicinal a una presión
superior a la atmosférica, con finalidad docente, investigadora, o terapéutica
para enfermedades o accidentes, incluidos los trastornos disbáricos de los
buceadores y personal que utiliza cámaras de descompresión con aire comprimido
u otros gases. Puede ser MONOPLAZA, para ser ocupada por una sola persona, o
MULTIPLAZA para varias personas simultáneamente. La norma europea UNE-EN14931
define las cámaras hiperbáricas como utensilios sanitarios sometidos a una
marca EC específica, con independencia de la marca que le corresponde como
recipiente de presión. Su utilización en Medicina requiere además la
autorización de la Dirección general de recursos sanitarios o institución
acreditadora correspondiente en el área de utilización.
TERAPÉUTICA HIPERBÁRICA
Modalidad de
terapéutica médica que consiste en la utilización de una cámara hiperbárica a
una presión superior a la atmosférica para el tratamiento de enfermedades, ya
sea con oxígeno o con aire presurizados.
OXIGENACIÓN HIPERBÁRICA
Procedimiento
de aumento del contenido del oxígeno, en la sangre y en los tejidos, obtenido
al respirar oxígeno dentro de una cámara hiperbárica, con el objeto de mejorar,
restablecer, o potenciar las condiciones fisiológicas y/o lo mecanismos
autónomos de defensa del organismo.
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA
Utilización
de presiones elevadas de oxígeno dentro de una cámara hiperbárica para el
tratamiento o la prevención de determinadas enfermedades. El consenso general
es que el término OHB debe reservarse para incrementos de presión como mínimo
superiores al 50% de la atmosférica local, en exposiciones de como mínimo 60
minutos de duración, con exclusión de los períodos de compresión y
descompresión.
SESIÓN DE TRATAMIENTO
Período de
tiempo durante el cual un enfermo está sometido a una terapéutica hiperbárica.
TRATAMIENTO HIPERBÁRICO
Conjunto de
las sesiones que un paciente recibe para el tratamiento hiperbárico de su
enfermedad.
TANDAS DE TRATAMIENTO
Conjunto de
las sesiones que se aplican a un paciente en períodos de tiempo separados para
tratamiento de un mismo proceso.
CCCMH Comité
coordinador de centros de Medicina hiperbárica
CMH Centro
de Medicina hiperbárica
COST Programa
europeo de Cooperación en Ciencia y tecnología (Cooperation on Science and Technology). El COST-B14 estuvo dedicado a la Medicina
Hiperbárica
EC Comisión
europea (European Commission)
ECHM Comité
Europeo de Medicina Hiperbárica (European Committee for Hyperbaric Medicine)
ECGPHM Código
europeo de buenas prácticas en Medicina hiperbárica (European Code of Good Practice in Hyperbaric Medicine)
ECN Comisión
europea de normalización (European Comission for Normalization)
EDTC Comité
europeo de expertos en Tecnología subacuática (European Diving Technology
Committee)
EUBS Sociedad
europea de Medicina subacuática e hiperbárica (European Underwater and Baromedical Society. Anteriormente European Undersea Biomedical Society)
ICHM Congreso
internacional de Medicina hiperbárica (International
Congress on Hyperbaric Medicine)
OHB / OHBt Oxigenoterapia
hiperbárica / Oxigenación hiperbárica. En lengua inglesa, se añade una
"T" a sus siglas HBO cuando se refieren a la aplicación terapéutica
del oxígeno hiperbárico. En español, solemos utilizar ambas siglas
indistintamente.
UHMS Sociedad
(norteamericana) de Medicina subacuática e hiperbárica (Undersea & Hyperbaric Medical
Society)
UNE Normativa
europea unificada (European Unified Norm)
REQUISITOS IMPRESCINDIBLES DE LOS CENTROS
- Centro de Medicina hiperbárica
operativa, registrado, y confirme con la legislación española y europea.
- Instalación hiperbárica que reúne
todos los requisitos mínimos de seguridad emitidos por el ECHM, el ECGPHM,
y/o en documentos UNE específicos.
- Titularidad y Dirección de un
Médico con titulación universitaria de Medicina Subacuática e Hiperbárica,
expedida por una Facultad de Medicina de una Universidad de la Unión
Europea, con relación profesional permanente o temporal, ya sea en régimen
fijo o de localización.
- Integración física o funcional en
un Centro médico hospitalario.
REQUERIMIENTOS FUNCIONALES Y OPERATIVOS DE LOS
CENTROS DE MEDICINA HIPERBARICA
Utilización
de cámaras hiperbáricas Multiplaza o Monoplaza con finalidad asistencial,
terapéutica, o investigadora.
- Aplicación
de indicaciones terapéuticas aceptadas por el ECHM o por la UHMS.
- Prohibición
de aplicar Oxigenoterapia Hiperbárica en indicaciones no aceptadas, o
vetadas por el ECHM o por la UHMS.
- Dotación
y disponibilidad de personal facultativo, técnico, o auxiliar, de acuerdo
con los estamentos profesionales, les atribuciones, y la formación
especializada que se especifica en el European Code of Good Practice in Hyperbaric
Medicine.
PERFIL ACADEMICO DEL ESPECIALISTA HIPERBARICO
La Subcomisión de Docencia del Comité
europeo de Medicina hiperbárica definió en 1994 el programa unificado de
formación del personal sanitario de los Centros de Medicina Hiperbárica para
todos los países de la UE, en tres niveles de calificación. Los niveles D1 y H1
corresponden a la iniciación y adquisición de conocimientos básicos en Medicina
Subacuática y en Medicina Hiperbárica. Los niveles D2 y H2 establecen el nivel profesional
superior mínimo exigible para prestar servicio en un Centro de Medicina Hiperbárica
bajo la dirección y tutela de un Experto/Consultor en posesión del nivel D3 y/o
H3. El ECHM revisa y actualiza este programa de forma continua.
Por supuesto, no es aceptable que un
médico sea buceador para acreditarlo como experto en Medicina Subacuática. De
la misma forma que si un médico sufre una Apendicitis, una vez curado no se le
otorga el título de especialista en Cirugía. No debemos olvidar que los
accidentes disbáricos pueden ser mucho más graves que las Apendicitis y que, a
diferencia de éstas, no se estudian en la carrera de Medicina.
PERSONAL INTEGRANTE DEL CENTRO DE MEDICINA
HIPERBARICA
Según especificaciones del European Code of Good Practice in Hyperbaric Medicine, el personal mínimo de un centro de
Medicina Hiperbárica (CMH) es el siguiente.
UTILIZACIÓN DE CÁMARAS HIPERBÁRICAS
MULTIPLAZA.
- 1 Médico especialista universitario en
Medicina Subacuática e Hiperbárica con nivel 2D y 2H ECHM.
- 1 Asistente sanitario con formación
especializada como enfermera/o hiperbárico.
- 1 Operador de cámara hiperbárica, que
asumirá las funciones de responsable de seguridad y mantenimiento de la
instalación.
En función de la frecuentación del
centro y del volumen de la instalación, el CMH podrá disponer de más médicos,
enfermeros, y operadores de cámara hiperbárica, así como de acompañantes
hiperbáricos o auxiliares sanitarios.
Un médico, un enfermero/a, o un
auxiliar sanitario, deben acompañar a los enfermos dentro de la cámara
hiperbárica en todas las sesiones de tratamiento.
UTILIZACIÓN DE CÁMARAS HIPERBÁRICAS MONOPLAZA.
-
1
Médico especialista universitario en Medicina Subacuática e Hiperbárica con
nivel 2D y 2H ECHM. que deberá estar presente en el centro durante toda la
duración del tratamiento, en la inmediata proximidad de la cámara hiperbárica.
-
1
Asistente sanitario con formación especializada como enfermera/o hiperbárico.
Podrá asumir alternativamente las funciones de operador de cámara.
En el caso de que fuera el médico el
que asumiera las funciones de operador de cámara, su dedicación a esta función
sería plena durante ese período de tiempo, y otro médico especializado debería
estar presente durante la sesión de tratamiento, en la inmediata proximidad de
la cámara hiperbárica. No está permito asumir simultáneamente ambas actividades
y funciones.
RELACION DE CENTROS DE MEDICINA HIPERBARICA
Los listados de Centros de Medicina
hiperbárica son una arma de doble filo pues las omisiones accidentales pueden
ser frecuentes, igual que las inclusiones inadecuadas. Además la disponibilidad
de un Centro de Medicina Hiperbárica cambia con frecuencia debido a los
procedimientos reglamentarios de verificación, control, y seguridad al que
obligatoriamente se someten las cámaras hiperbáricas periódicamente, así como
en el caso fortuito de avería técnica de algún elemento del Sistema
hiperbárico. La tecnología informática actual dispone de medios suficientes
para obtener esas relaciones que pueden ser fácilmente cotejadas con las
especificaciones anteriores. El CCCMH se abstiene de facilitar listas que serían
inevitablemente incompletas o inadecuadas.
MARCO LEGAL DE LA OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA
Todo compartimento presurizable, en su
condición de recipiente o espacio cerrado sometido a presión, debe en primer
lugar estar identificado según la normativa europea y española de equipos a
presión. Esta certificación sólo acredita que el dispositivo resiste la
presión, y es la misma aplicable a botellas de buceo, bombonas de gases
médicos, domésticos o industriales, y cámaras hiperbáricas de todo tipo.
La norma europea UNE-EN 14931 sobre
Cámaras hiperbáricas define las variedades y características funcionales y
requisitos de seguridad y ensayo de los recintos presurizables para ocupación
humana. Las cámaras hiperbáricas asistenciales, tanto si son multiplaza como
monoplaza, están consideradas a todos los efectos como un Dispositivo médico
sanitario sujeto a una Marca y registro EC médico específico.
El Real Decreto 1277/2003 que
reglamenta la autorización de centros y establecimientos sanitaros, define un
centro de Medicina Hiperbárica como “unidad
asistencial vinculada a un centro hospitalario, que bajo la responsabilidad de
un médico, con formación especializada, tiene como finalidad la administración
de oxígeno puro al organismo, en un medio presurizado, con fines diagnósticos o
terapéuticos”.
El European Code of Good Practice regula la utilización de cámaras hiperbáricas
multiplaza o monoplaza con finalidad terapéutica de una forma segura, eficaz, y
fiable. Este documento repasa todos los aspectos de la aplicación de OHB desde
la cámara en sí misma, sus anexos, accesorios, y recambios, junto a
consideraciones relativas al personal o material que se introduce dentro de la
cámara. Incluye listados de procedimientos y materiales que se clasifican en
recomendables, autorizados, y prohibidos. Define el personal mínimo integrante
de un equipo de trabajo que utilice cámaras multi o
monoplaza, así como sus requisitos académicos, acreditación, dedicación,
formación continuada, régimen de trabajo, y presencia. Si se utilizan cámaras
multiplaza, la dotación mínima es un médico con formación especializada, un
enfermero(a) o asistente sanitario, y un operador de cámara, llamado
popularmente “camarista”. Si la cámara es monoplaza, la manipulación de los
mandos y controles puede ser realizada por el sanitario o incluso el médico,
pero no es posible desempeñar ambas funciones ‒sanitario y camarista‒
al mismo tiempo. En ambos tipos de centro, el médico responsable debe estar
presente en la unidad durante toda la duración de la actividad y en la
inmediata proximidad de la cámara.
Además de las certificaciones
individuales de la cámara, para llevar a cabo una actividad terapéutica
asistencial en humanos, el Centro hiperbárico requiere, la autorización,
inspección, y acreditación de la oficina sanitaria competente que recibe
diferentes denominaciones en cada comunidad. Por ejemplo, “Dirección general de inspección y ordenación de la comunidad de Madrid”
o “Dirección general de recursos
sanitarios de la Generalitat de Catalunya” o “Dirección General de Calidad, Investigación y Gestión del Conocimiento
de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía”, o denominaciones
equivalentes.
Para poder ejercer la Medicina
hiperbárica de una forma legal y fiable, todo Centro de Medicina hiperbárica,
debe disponer de la documentación, registros, y marcaje individual de la(s)
cámara(s) con independencia de que sea(n) mono o multiplaza, así como de la
documentación médica. Toda forma de ejercicio que no cumpla con estos
requisitos debe ser considerada como fraudulenta.
TIPOS DE CAMARAS HIPERBARICAS
La primera delimitación corresponde al
diseño básico y finalidad con que la cámara ha sido construida. El CCCMH no
comenta las cámaras de descompresión que se utilizan en empresas de buceo
profesional como complemento de actividades de descompresión e intervención
submarina, los centros de buceo profesional de la industria del petróleo, ni
las cámaras experimentales de laboratorios y estabularios,
o las instaladas en plataformas de prospección petrolífera. Estas cámaras,
además del registro como recipiente de presión están sometidas a normas
específicas de sus departamentos correspondientes, como las Normas de seguridad
para actividades subacuáticas, en su momento emitidas por el Ministerio de
agricultura y pesca, y actualmente bajo competencia de la Dirección General de
la Marina mercante.
Las cámaras hiperbáricas utilizadas
para el tratamiento de accidentes, enfermedades y/o lesiones traumáticas ‒lo
cual incluye los accidentes disbáricos de buceo‒ son dispositivos
sanitarios sujetos a las normativas indicadas anteriormente. Existen múltiples
modelos, formas, y dispositivos. En la actualidad ya no necesariamente son
cilíndricas ni de acero. Hay grandes centros de Medicina Hiperbárica de diseño
rectangular, o recintos hospitalarios completos presurizables. También hay
cámaras flexibles, de lona impermeabilizada, o de componentes sintéticos como
el Kevlar cuya resistencia a la presión es superior a
la del acero. Es decir, el material utilizado, la forma, o el tamaño, no son
requerimientos condicionantes. Cualquier material que resista la presión, y con
la forma que el fabricante o el usuario estimen convenientes, será válido si ha
superado las verificaciones correspondientes y respeta las normativas
establecidas.
Por lo que hace referencia al número
de personas que las utilizan, las cámaras hiperbáricas pueden ser MONOPLAZA, para un solo enfermo, o MULTIPLAZA que permiten tratamiento simultáneo
de varios enfermos alojando al mismo tiempo personal sanitario dentro de la
cámara. Las normativas europeas especifican que la cámara hiperbárica debe
tener como mínimo dos compartimentos de presurización independiente. Los
grandes centros suelen disponer de varias cámaras acopladas en un sistema
modular, o bien una cámara única divida en dos o más compartimentos. La
normativa española actual no específica la excepcionalidad de las cámaras
monoplaza que son siempre de un solo compartimento; no obstante, la inclusión
de referencias a las cámaras monoplaza en otros documentos europeos obliga a
considerar implícita su aceptación mientras no sean objeto de una referencia
especial.
Las CAMARAS MONOPLAZA son
de volumen y precio unitario menores aunque considerando su disponibilidad,
capacidad de trabajo, y calidad de la asistencia que prestan, el coste relativo
es más elevado. Su gran ventaja es la mayor facilidad para obtener presiones
parciales de oxígeno elevadas, siempre y cuando se suministre en circuito semiabierto y alta concentración, lo que descarta las
cámaras que reciclan el oxígeno exhalado mediante filtros absorbentes del
dióxido de carbono. Los distribuidores y comerciantes de estos dispositivos
suelen alegar que su funcionamiento es más sencillo, lo cual es una falacia. Es
efectivamente más fácil poner en funcionamiento una cámara monoplaza sin
respetar las medidas de seguridad ni facilitar concentraciones de oxígeno
elevado, ni tener cuidado de las necesidades del paciente durante el
tratamiento. Pero es mucho más complicado prestar asistencia intensiva,
monitorizar de forma continua el estado del paciente, y actuar de forma
adecuada en caso de incidente.
Existe otra situación indefinida, que
son las cámaras de gran tamaño, pero de un solo compartimento. La finalidad del
diseñador no suele ser su utilización para varios pacientes simultáneos, sino
facilitar que niños, o enfermos de características especiales, puedan tener un
acompañante. La normativa que se aplica suele ser la de cámaras monoplaza. Es
obvio que la legislación es confusa.
Las principales ventajas de las CÁMARAS MULTIPLAZA son la posibilidad de aplicar
tratamiento simultáneo a varios enfermos, disponibilidad de establecer
asistencia intensiva a los que precisan cuidados especiales (como ventilación
mecánica en pacientes intubados) y la capacidad de prestar ayuda a cualquier
paciente que sufra un problema durante el tratamiento. Mediante presurización
independiente de los compartimentos, sanitarios y pacientes pueden entrar y
salir de la cámara cuando sea necesario sin necesidad de interrumpir el
tratamiento de los demás enfermos.
En relación a su actividad, las normas
europeas establecen que un Centro de Medicina Hiperbárica (CMH) debe estar
física o funcionalmente integrado en un centro hospitalario. La solución ideal
y la de mayor versatilidad, es la ubicación del CMH en el interior de un
hospital. No obstante, hay multitud de ejemplos en todo el mundo de grandes
áreas hospitalarias englobadas en consorcios, asociaciones, o centros
polivalentes, que utilizan diversos establecimientos sanitarios separados entre
ellos a veces por distancias considerables, pero que en su conjunto forman una
única institución asistencial. Dentro de este concepto tienen cabida incluso
algunos de los más prestigiosos hospitales del mundo. Pero lo que no puede ser
aceptable, desde ningún punto de vista, es la ubicación de cámaras hiperbáricas
mono o multiplaza con finalidad médica asistencial en gabinetes médicos
aislados, gimnasios, centros o empresas de buceo, o instituciones no esencialmente
médicas. Sin embargo, esta lamentable situación tiene lugar en varias
ubicaciones de la geografía española.
MECANISMO BASICO DE ACCION DE LA OXIGENACION /
OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA
Los efectos de la terapéutica
hiperbárica dependen de leyes físicas fundamentales (Dalton, Henry, o Boyle-Mariotte) que como tales no tienen excepciones ni
precisan demostración. El aumento de presión ambiental implica de forma
indefectible la reducción de todo volumen gaseoso en proporción inversa a la
presión absoluta, lo que establece su papel como tratamiento único y etiológico
del embolismo gaseoso de cualquier origen.
En condiciones atmosféricas ideales,
con un óptimo dispositivo hermético de oxigenación, y flujo muy elevado, el
máximo valor de Presión arterial de oxígeno (PaO2) podría alcanzar los 640 mmHg, lo cual en la práctica es difícilmente asequible.
Este es el límite a partir del cual el término de Oxigenación hiperbárica puede
ser aplicado con rigor.
Si el aumento de presión se combina
con una concentración de oxígeno inspirado del 100%, la PaO2 aumenta de forma
lineal y cuando se alcanzan los 303,1 Pa (3ata) supera los 2000 mmHg. Sin embargo, el incremento del transporte plasmático
de oxígeno no es lineal sino logarítmico puesto que una vez alcanzada la saturación
de la hemoglobina, pasa directamente al estado de disolución plasmática que
habrá multiplicado 23 veces su valor basal.
La tensión alveolar es también más
elevada, lo que permite un intercambio de oxígeno más eficiente, por difusión
simple a favor de gradiente, que puede substituir, con ventaja, la oxigenación
hemoglobínica en algunas situaciones.
En algunas situaciones hipóxicas consideradas irreversibles, la hiperoxigenación
plasmática combate la hipoxia tisular por varios mecanismos diferentes.
1.
Contrarresta
la hipoxia reológica al facilitar la absorción del
oxígeno plasmático en los estados de deficiente elasticidad eritrocitaria
u otras alteraciones en que los hematíes no pueden penetrar en la circulación
capilar.
2.
Restablece
la Oxigenación hemoglobínica en determinados estados tóxicos con formación de
carboxihemoglobina ‒cuya estabilidad es unas 240 veces más elevada que la
de la Oxihemoglobina‒ por un mecanismo preso-dependiente que sólo la OHB
bloquea con rapidez.
3.
Mantiene
activa la respiración celular mitocondrial en las intoxicaciones por
cianhídrico y/o por monóxido de carbono, u otros estados en que la cadena Citocromo-oxidasa A3 está bloqueada.
4.
Mejora
la hipoxia metabólica de forma significativa en los estados o enfermedades en
que existe un déficit o trastorno del intercambio o de la utilización del
oxígeno hemoglobínico, el más conocido de los cuales es la Diabetes.
Los fenómenos anteriores son
aplicaciones directas de leyes físicas fundamentales, como las de Dalton,
Henry, o Boyle-Mariotte. Son, por tanto, mecanismos
indefectibles que experimenta toda persona sometida a oxigenación hiperbárica,
que no precisan demostración, sin que existan excepciones de ningún tipo. Sólo
las formas clínicas de algunas enfermedades pueden ocultar de forma aparente
los ineludibles efectos fisiológicos de la Oxigenación hiperbárica.
Desde el principio, las aplicaciones
de la OHB se ampliaron de forma sorprendente, y cada vez con mayor frecuencia,
se comunicaron resultados favorables en nuevas enfermedades o estados
patológicos difíciles de correlacionar con los mecanismos básicos de la
oxigenación en general. Es necesario, sin embargo, recordar que hay pocos
procesos en fisiología humana en los que el oxígeno no tenga un papel
determinante. Y afortunadamente, la investigación en Medicina hiperbárica es
constante y de muy alto nivel y aporta respuesta a casi todas las incógnitas.
La formación de antioxidantes
naturales frente a una simple exposición hiperbárica es tan exuberante que el
estrés oxidativo de la OHB es netamente inferior al de una sesión ordinaria de
oxigenoterapia a presión atmosférica, hasta el punto de que la OHB se utiliza
en la prevención de los Síndromes de isquemia-reperfusión.
Otro avance importante ha sido observar el importante aumento de la síntesis de
células progenitoras, y entre 16 y 26 veces de la movilización de células madre
hematopoyéticas CD34+, cuando el procedimiento ha incluido altas presiones de
oxígeno. Este hallazgo está en fase exclusivamente experimental y en la
actualidad no está fundamentado pensar que la aplicación de OHB tenga ninguna
utilidad para las personas en que se aplican estos procedimientos.
El alto contenido plasmático de
oxígeno junto al intercambio tisular a favor de gradiente, condicionado al
aumento significativo de la tensión alveolar de difusión que sólo es posible
dentro de una cámara hiperbárica, hacen posible algunos mecanismos especiales
desconocidos en otros campos de la terapéutica. En la práctica clínica, la
administración de oxígeno a presión atmosférica, aunque fuera a alta
concentración, y la Oxigenoterapia hiperbárica son dos terapéuticas diferentes
en esencia y en resultados, que solamente comparten un topónimo común que a
menudo da lugar a confusiones.
INDICACIONES DE LA OXIGENACION / OXIGENOTERAPIA
HIPERBARICA
Son muy variadas y están sometidas a
frecuentes matizaciones y ligeras fluctuaciones en función de las adquisiciones
y conocimiento científicos más actuales y relevantes, así como de la continua
investigación llevada a cabo en centros especializados. El CCCMH no emite
listado de indicaciones preferentes, sino que remite los lectores a documentos
especializados disponibles en la literatura médica internacional. Asimismo, en
los Centros médicos autorizados, de fiabilidad contrastada, y experiencia
garantizada podrán obtener esta información correcta y actualizada.
La Oxigenoterapia hiperbárica es
muy útil en situaciones de urgencia, junto a las demás medidas que el
enfermo precise y siempre en contorno hospitalario, para enfermedades
potencialmente graves, o muy graves, como las Intoxicaciones agudas por
monóxido de carbono, las Enfermedades necrotizantes de partes blandas, las
Perdidas súbitas de visión a causa de una oclusión de la arteria central de la
retina, la Sordera de aparición súbita, además de los accidentes disbáricos de
todo tipo.
Es recomendable aplicar Oxigenación
hiperbárica, junto a las demás medidas que el enfermo precise y siempre en
contorno hospitalario, en situaciones de alto riesgo hipóxico,
como las secuelas indeseables de la Radioterapia en los huesos, partes blandas
o mucosas (cistitis, proctitis, vaginitis, ileitis) u
otras Radionecrosis, siguiendo las indicaciones de los oncólogos responsables.
También puede ser muy útil en el tratamiento complementario de los trastornos o
retardos de cicatrización de personas diabéticas, o que sufren trastornos
vasculares importantes, u otras situaciones en que tengan heridas de evolución
tórpida que no cicatrizan. También en las infecciones crónicas de muy larga
evolución como las Osteomielitis crónicas recalcitrantes.
De forma general, la OHB puede ser
una ayuda importante en todas las situaciones en que exista falta de
oxígeno en una herida, en un órgano, o en un sistema orgánico que comprometa la
integridad de un tejido o de una función esencial para el organismo. La lista
sería muy amplia y variada, y son los médicos hiperbaristas especializados los
que pueden facilitar información adecuada y fiable sobre la conveniencia o no
de aplicar un tratamiento con Oxígeno a presión en cámara hiperbárica.
El CCCMH, no recomienda la
utilización de la OHB en personas con comportamiento autista, en enfermos con
Parálisis cerebral, Tinnitus, Parálisis facial, ni en
otras indicaciones vetadas por el Comité Europeo de Medicina Hiperbárica
(ECHM).
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA OXIGENACION /
OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA
Todas las terapéuticas tienen efectos
secundarios, y ocultarlos sería falsear la realidad. Igual que sus indicaciones
terapéuticas, los efectos indeseables de la OHB dependen por un lado de los
efectos físicos y directos del aumento de presión y por el otro de las elevadas
presiones parciales de oxígeno. Inicialmente, todos los incidentes propios del
buceo podrían tener lugar en una cámara hiperbárica. Por las mismas razones,
las personas que han de recibir OHB, y los especialistas responsables del
tratamiento, han de aprender a evitarlos, igual que los buceadores.
Dolor de oídos y de senos - Barotraumatismos. Todas las cámaras, mono o multiplaza,
comparten el riesgo de que el paciente sufra lesiones barotraumáticas
otorrinolaringológicas cuya frecuencia es inversamente proporcional al tamaño
de la cámara; a mayor volumen menor dificultad para compensar la presión. Las
modificaciones del volumen de los gases producen una disminución del contenido
aéreo de la caja del tímpano y de los senos paranasales, que el paciente debe
aprender a compensar realizando la maniobra de Valzalva, igual que los
buceadores; en enfermos inconscientes, y en situaciones especiales de
incapacidad, es recomendable practicar una miringocentesis.
De otra forma el paciente puede experimentar una lesión barotraumática del
tímpano que, incluso en la peor situación de una perforación, cicatrizará a los
pocos días sin problemas. El personal sanitario que acompaña a los pacientes en
el interior de la cámara multiplaza tiene como objetivo principal evitar este
problema. Es posible, aunque muy poco frecuente, la observación de una barodontalgia, análoga a la de los viajes en avión o
aerostato, en casos de caries molar y obturaciones deficientes. Una
despresurización súbita de la cámara, igual que en los aviones comerciales,
podría ocasionar lesiones explosivas graves también en el aparato respiratorio,
con Síndrome de hiperpresión intratorácica. Este riesgo es mayor en las cámaras monoplaza, a causa de su reducido volumen
propenso a una rápida descompresión explosiva en caso de fuga mínima, y por la
ausencia de personal sanitario ayudando a los pacientes. Con todas las
precauciones, la prevalencia de lesiones barotraumáticas es muy baja.
Miopía transitoria - Trastorno seudorrefractivo
reversible.
Algunas personas que reciben tratamientos OHB continuados pueden desarrollar a
partir de la sexta semana una alteración aparente de la refracción que se
conoce como Miopía hiperbárica. No se trata en realidad de un trastorno de la
refracción, pero el efecto funcional es idéntico, y más aparente en las cámaras monoplaza. Si la persona afecta era
hipermétrope, como es frecuente en personas de edad avanzada, experimentará una
mejora de su función visual, lo cual podría ser valorado como un efecto
terapéutico si el personal sanitario no está bien informado. Para consuelo de
los primeros, y frustración de los segundos, este efecto es transitorio y
reversible en todos los casos unas semanas después de la finalización del
tratamiento.
Maduración de Cataratas preexistentes. La OHB no
desencadena cataratas en ojos previamente sanos. Pero las personas portadoras
de este trastorno pueden experimentar una aceleración de su evolución si
reciben tratamientos OHB prolongados. Es posible que este fenómeno sea más
frecuente en los pacientes que reciben el oxígeno a través de casco integral en
lugar de mascarilla nasofacial en las cámaras
multiplaza, y con m más razón en todas las monoplaza
puesto que la difusión del oxígeno en la cámara anterior del ojo es
significativamente mayor.
Crisis hiperóxicas. Cuando el tratamiento precisa una presión
muy elevada –alrededor de los 303,1Pa (3ata)– algunas
personas sensibles pueden desarrollar un síndrome de irritación cortical que se
manifiesta en forma de brote convulsivo seudocomicial.
Cede inmediatamente al retirar el sistema de suministro de oxígeno y, como en
los ataques epilépticos, puede permanecer un período transitorio de obnubilación
y amnesia postcrisis. Este fenómeno fue descrito por primera vez en 1880 por el
gran fisiólogo francés, Paul Bert. La prevalencia es
muy variable. En la experiencia de CRIS-UTH se produce una crisis hiperóxica cada 2000 sesiones a 303,1Pa (3ata), las cuales
sólo se alcanzan en los accidentes de buceo, en las intoxicaciones por CO, y en
las INPBs. Por las mismas razones, este riesgo es
mayor en una cámara monoplaza.
Accidentes descompresivos. Una despresurización súbita de la cámara, si
los pacientes estuviesen respirando aire, podría producir un accidente de
descompresión idéntico al de los buceadores con escafandra. Este riesgo es
excepcional en los pacientes que reciben OHB, pero si los camaristas, a los que
corresponde la presurización y despresurización de la cámara, no siguieran los
procedimientos establecidos de forma correcta, el personal sanitario que
acompaña a los enfermos, pero que no respira oxígeno durante la sesión de
tratamiento, podría sufrir un accidente disbárico idéntico al de los
buceadores. Por todas estas razones, no es aceptable que las cámaras monoplaza sean manipuladas por personal que no ha recibido
formación detallada y especializada.
CONTRAINDICACIONES DE LA OXIGENACION /
OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA
Como tantas veces en Medicina, es
necesario valorar cuidadosamente el beneficio que la OHB aportará a un enfermo
frente a un posible efecto secundario relacionado con alguna enfermedad
preexistente o una situación coincidental. En sentido
estricto no existe ninguna contraindicación absoluta que impida aplicar un
tratamiento hiperbárico si la indicación es primordial. La profesionalidad del
personal sanitario titulado en Medicina hiperbárica, y del operador de cámara
especialista, junto al seguimiento estricto de las recomendaciones y
limitaciones establecidas en el European Code of Good Practice
in Hyperbaric Medicine, permite hacer frente a
todos estos problema.
PRECAUCIONES TECNICAS DEL TRATAMIENTO
HIPERBARICO
El riesgo de deflagración es implícito
a la presurización ambiental en ambientes cerrados, como aviones, submarinos,
automóviles o autocares en los que las puertas hayan quedado atrancadas a causa
de un accidente. Es el caso también de las cámaras hiperbáricas multi o monoplaza, con el agravante de las mayores
concentraciones interiores de oxígeno a presión superior a la atmosférica. La
historia hiperbárica mundial de los últimos 50 años, documenta episodios de
explosión de cámaras monoplaza, y deflagraciones masivas tanto en cámaras mono
como multiplaza. La prevalencia es baja, pero los resultados en todos los casos
fueron catastróficos. Esta es la razón principal de la existencia de las
agencias internacionales de control y prevención, entre las que destacan las
americanas NFPA102 y PVHO103, y en Europa el European Code of Good Practice in Hyperbaric Medicine
que además de definir procedimientos de trabajo y de control, establece las
normas estrictas de prevención de accidentes con especial atención a las
medidas activas y pasivas para prevenir o combatir un incendio en medio
hiperbárico. El riesgo hipotético de deflagración es implícitamente mayor en
una cámara monoplaza que se presurice con oxígeno puro, por lo cual los
controles de seguridad han de ser necesariamente más estrictos.
Las cámaras multiplaza son de mayor
diámetro y cuentan con dispositivos de detección y control de todo tipo. Para
mayor seguridad se presurizan con aire comprimido y los enfermos respiran el
oxígeno desde una fuente exterior en circuito semiabierto. La exhaustación, que
siempre está enriquecida con oxígeno espiratorio, se vierte al exterior de la
cámara a fin de evitar una concentración interior excesiva la cual,
obligatoriamente, debe estar monitorizada en registro digital o analógico
continuo. Es una absoluta e irresponsable temeridad confiar el manejo y control
de una cámara hiperbárica mono o multiplaza a personal que no haya recibido
formación especializada, tal como el ECGP estipula, que debe incluir operación
segura de sistemas hiperbáricos y la prevención activa y pasiva de accidentes
con especial atención al riesgo de incendio.
Las grandes diferencias técnicas y
asistenciales entre unos Centros hiperbáricos y otros, necesariamente han de
condicionar el coste unitario de una sesión de OHB. El gasto implícito a la
presurización de una cámara monoplaza de pequeño volumen y para un solo
enfermo, no pude ser comparable al de presurizar una cámara multiplaza de gran
tamaño con asistencia intensiva en su interior. Tampoco la utilización de caudales
elevados de oxígeno criogénico medicinal puede compararse a la aplicación del
mismo volumen de gas procedente de recipientes medicinales, ni menos aun con el
bajo consumo cuando se utiliza un dispositivo en circuito cerrado para cámaras
de poco volumen, con absorbentes de dióxido de carbono en su interior, cuya
concentración no será nunca del 100%. Pero el coste de los servicios ofertados
en España no refleja esas diferencias. Considerando la inversión previa, la
amortización de material, la dotación humana, los recursos disponibles, y la
calidad de los servicios prestados, el coste de un tratamiento en una cámara
monoplaza es más caro que en una cámara multiplaza.
El impacto económico es
sorprendentemente bajo comparado con los medicamentos modernos no financiados y
con las tarifas de otras terapéuticas complementarias. El monto final de un
tratamiento hiperbárico completo dependerá también del número de sesiones OHB
necesarias. La valoración del la relación coste/efecto/beneficio ha sido
siempre una preocupación constante en todas las reuniones del ECHM y así se
refleja en publicaciones críticas. A corto plazo, la implementación de OHB en
el entorno hospitalario produce un incremento del coste en relación directa a
las características del centro y al número de tratamientos aplicados. Pero a
medio y largo plazo, el impacto de la OHB en la asistencia pública es altamente
rentable si se mide en acortamiento de los días de hospitalización, reducción
del consumo de fármacos, limitación de exploraciones complementarias, y
sobretodo racionalización de terapéuticas paliativas por persistencia de
secuelas que podrían haberse evitado. Todo ello grava de forma muy elevada y
preocupante los recursos sanitarios públicos.
observaciones anteriores pueden despertar la
natural alarma. Como alternativa, es necesario preguntarnos qué hay más
arriesgado en el mundo que una central nuclear, de las cuales hay tantas en la
península ibérica; o bien ser conscientes del riesgo real implícito a toda
unidad hospitalaria de radiología, o bien a un centro de diagnóstico nuclear, o
a la utilización de radiaciones ionizantes para el tratamiento del cáncer. La
respuesta es tan obvia como la evaluación del riesgo implícito. Los hospitales
de tercer nivel son instalaciones sanitarias seguras a pesar de disponer de
sofisticados aparatos de Rayos X, unidades de manipulación de Isótopos
radioactivos, y potentes dispositivos de Radioterapia oncológica. No es la
sofisticación del artilugio lo que establece el riesgo sino el diseño de la instalación,
la manipulación adecuada de los dispositivos, y sobretodo el mantenimiento de
todo el conjunto realizando las revisiones y controles periódicos estipulados.
Por esta razón, la comunidad
hiperbárica declaramos nuestra profunda preocupación por la laxitud en las
normativas de algunas comunidades y la ausencia de personal inspector
cualificado, que están permitiendo la proliferación de unidades hiperbáricas
fuera de todo control desde su concepción, diseño, instalación, y utilización.
Si algún día se produce un accidente en uno de esos centros, no será solamente
lamentable para los enfermos accidentados y sus familias; ni tampoco lo será
para el personal del centro; ni tampoco será responsabilidad única de los
propietarios de la instalación; ni menos aún exclusivamente del fabricante de
la cámara. Si algún aciago día, se produce un accidente hiperbárico, se tratará
de una auténtica catástrofe nacional de repercusiones y alcance imprevisibles.
Entre todos, autoridades, profesionales, usuarios, y beneficiarios, debemos
velar para que esto nunca ocurra.
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sugerencia por un asunto de interés general. El CCCMH leerá todos los mensajes
y valorará las opiniones y comentarios recibidos. Se prestará especial atención
a las notificaciones de posibles irregularidades, imprudencias, o actuaciones a
su criterio inadecuadas por parte de Centros hiperbáricos. El CCCMH analizará
cada caso y, si lo considera procedente, llevará a cabo las acciones
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